中医病历书写范文
发布时间：2025-05-07 11:15:28来源：
——常见病症诊疗记录示例
患者姓名：李某某 性别：男 年龄：45岁 就诊日期：2023年9月15日
主诉：反复胃痛伴嗳气2个月加重3天。
现病史：患者自述近2个月来常感上腹部隐痛，伴有嗳气、反酸，进食后症状加重，偶有恶心。近3天因饮食不当，上述症状明显加重，伴随轻微呕吐，无黑便及呕血。平素喜食辛辣刺激食物，生活作息不规律。
既往史：否认慢性疾病史，无药物过敏史。
查体：T 36.8℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神志清楚，心肺未见异常，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
中医辨证：脾胃湿热证。治法：清热化湿，理气和中。方药：黄连温胆汤加减。
（用药略）
随访计划：建议患者调整饮食习惯，忌辛辣油腻，保持规律作息，两周后复诊。
【完】
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