尊敬的相关部门：
您好！我是（您的姓名），身份证号码为（您的身份证号），联系电话是（您的电话号码）。现就本人于（具体时间）在（具体地点）所遇到的情况，向贵部门提出正式申诉，并请求给予公正处理。
事情经过如下：
在上述时间和地点，我因（简述事件背景或原因）与相关方发生了争议。根据当时的情况，我认为自己的合法权益受到了损害。具体表现为：
1. （列举第一项问题）；
2. （列举第二项问题）；
3. （可继续补充其他问题）。
针对以上情况，我曾尝试通过协商解决，但遗憾的是未能达成一致意见。在此背景下，我特此向贵部门提交书面申诉，希望得到进一步调查和妥善处理。
为了便于核查事实真相，我已准备好以下证据材料供参考：
1. （列出第一类证据名称及说明）；
2. （列出第二类证据名称及说明）；
3. （如有更多证据，请继续补充）。
恳请贵部门能够认真对待此次申诉，尽快查明事实真相，并依法作出公平合理的裁决。同时，我也愿意积极配合相关部门的工作，提供必要的信息和协助。
最后，衷心感谢贵部门对本申诉的关注和支持。期待早日收到贵部门的回复！
此致
敬礼
申诉人：（您的姓名）
日期：（填写日期）
请注意，以上内容仅为示例性质，实际撰写时应结合自身具体情况调整细节。如需法律建议，建议咨询专业律师以确保权益得到充分保障。
